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肝癌晚期又髋部骨折 看“麻醉老司机”如何hold住

2017-08-01 16:10:10    |    来源:福建省人民医院    |    查看:

  俗话说:“手术医生治病、麻醉医生保命。” 近日,我院麻醉科收治了一名髋关节骨折合并晚期肝癌、重度肝功能障碍、凝血功能不全的患者,并使出洪荒之力为其施行了手术麻醉。目前已术后2周,患者顺利度过了围手术期难关,生命体征平稳、无并发症,开始下床活动。

  吃瓜群众问这个手术有什么特殊的地方吗?有的,患者是一位重度肝功能障碍child-C级的老年患者,该类患者在施行手术时,创伤应激、出血和麻醉等因素均有可能进一步加重肝功能衰竭的病情,围术期死亡率可高达54%,重要的事情说三遍,此类患者是开展大手术的高危人群,过去一直被认为是麻醉手术禁忌症。随着医学的发展、麻醉技术的提高和麻醉经验的不断积累,肝功能C级患者从原来不能进行手术,逐渐过渡到经过周密的术前准备,部分患者可以接受手术。

  让我们再来看看这位患者的具体情况:张某某,女,74岁,因“左股骨粗隆间骨折”入院,有“原发性肝癌”病史2年余,两年内先后实施了“肝动脉造影+肝动脉栓塞术”、 “肝癌射频消融术”等。患者面临着长期卧床引起的深静脉血栓、坠积性肺炎、心功能衰竭、肌肉萎缩等并发症的风险。及时施行手术、恢复患者活动功能成为挽救患者的首选治疗方案。但是,当时患者大量腹水胸水,凝血酶原时间18.5秒,活化部分凝血活酶时间65秒,白蛋白最低至22g/l,总胆红素高达68.9umol/l,肝功能评分高达child-C级,处于肝功能衰竭的边缘,病情真的伤不起。

  如何度过麻醉关、保证患者安全是手术成败的关键。该患者恶劣的全身情况让小麻医感到鸭梨山大,首先面临的是麻醉方案的选择与麻醉风险的评估。如果选择椎管内麻醉,无疑对患者心肺等功能影响较小,但其凝血功能不全很可能导致椎管内血肿,甚至截瘫。如果选择全身麻醉,各种麻醉药物均需通过肝脏代谢,无疑将使患者濒临“崩溃”边缘的肝功能雪上加霜。另外,患者高龄,心肺功能均不佳,致使麻醉风险加大。

  为了更好地对患者进行全面的评估,麻醉科在术前准备时邀请骨科、手术室、心血管科、心胸外科、消化内科和ICU等众多学科专家会诊,厉害了我的哥,各学科专家提出的宝贵意见,决定采取“全身麻醉+神经阻滞麻醉”方案,该方案对患者实施“精准麻醉”,大为减少全身麻醉药的使用,尽可能地减少肝脏代谢,为肝脏“减负”,且术后镇痛效果好,但该技术需要麻醉老司机才能完成。

  7月21日,麻醉科林芩主任、王翔锋副主任及刘威医师按计划为患者实施了麻醉,术中采用连续中心静脉压监测、有创血压监测、可视喉镜引导下气管插管、实时超声引导下神经阻滞等,调整患者生命体征和内环境,麻醉手术过程非常顺利,术后成功拔除气管插管,患者完全清醒生命征平稳,无术后疼痛。

  该手术麻醉的圆满完成,意味着我院麻醉科的技术再次迈上一个新台阶,有能力迎接越来越多的急危重症所带来的挑战。麻醉学科也从以往仅仅关注手术期间麻醉实施,逐渐向以改善患者远期预后、加快患者术后康复的围术期医学方向发展。麻醉学的将来是围手术医学。

  (麻醉科:刘威 罗慧琴)

编辑:夏雪
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